合肥书雨机械租赁有限公司“11·16”一般车辆伤害亡人事故调查报告

2023年11月16日17时10分许，祁山镇新岭村周家组一辆装载机在作业过程中与一电动摩托车发生碰撞,事故造成1人死亡，直接经济损失约145万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》等法律法规规定，祁门县人民政府成立了“11•16”祁山镇新岭村伤害亡人事故调查（以下简称“事故调查组”），由县委常委、县政府常务副县长任组长，祁山镇人民政府、县检察院、县应急管理局、县交通运输局、县公安局、县总工会等派员参加，邀请县纪委监委参与，开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查取证和综合分析，查明了事故经过，查清了事故原因，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了对事故责任单位、责任人的处理建议和防范事故的对策措施。经调查认定，合肥书雨机械租赁有限公司“11·16”一般车辆伤害亡人事故是一起因企业安全生产主体责任落实不到位，从业人员安全意识淡薄，外来人员违规进入作业现场造成的一般安全生产责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故相关单位和人员情况

1.事故发生单位：合肥书雨机械租赁有限公司（以下简称书雨公司），成立于2022年10月28日，统一社会信用代码：91340121MA8PM4LH86；注册地址：安徽省合肥市长丰县双墩镇泉阳路北侧北城中环城一期11幢1406；注册资本100万元;经营范围：机械设备租赁；建筑工程机械与设备租赁；土石方工程施工；劳务服务（不含劳务派遣）（除许可业务外，可自主依法经营法律法规非禁止或限制的项目）；建筑劳务分包等。

2.安徽省路桥工程集团有限责任公司（2023年7月21日变更单位名称为安徽建工建设投资集团有限公司，以下简称“安徽建工集团公司”），成立于1993年1月14日，统一社会信用代码：91340000148955807J；注册地址：中国（安徽）自由贸易试验区合肥片区井岗路68号自主创新产业基地7栋3层309室；注册资本201222.0261万元；经营范围:对外承包工程；园林绿化工程施工；土石方工程施工；建筑工程机械与设备租赁；建筑劳务分包等。该公司在S42黄祁高速祁门西出口道路连接项目EPC总承包项目设有祁门分公司和项目经理部。

3.祁门县交通运输局（以下简称县交通局），为S42黄祁高速祁门西出口道路连接项目EPC总承包项目发包单位（业主单位）。

4.安徽省高等级公路工程监理有限公司，成立1996年6月20日，统一社会信用代码：91340000148972826B；注册地址：安徽省合肥市蜀山经济开发区湖光路电商园二期9号楼一层、二层；经营范围：国内一类、二类、三类公路工程、桥梁工程、隧道工程监理等业务。

5.金某新，男，58岁，祁门县祁山镇凝秀村村民。

6.汪某风，男，50岁，祁门县祁山镇春明村村民，车牌号3—CJ300244装载机（事故车辆，有合格证）车主，持有装载机操作证（证书编号：1431901480945，分类号ZZJ-488088），与书雨公司签订设备租赁合同，为书雨公司服务，2023年2月16日作为铲车驾驶员参加了安徽路桥组织的新员工入场安全教育培训，书雨公司未对其进行专门的安全教育培训（无培训记录等资料）。

（二）工程发包、劳务分包和设备租赁情况

1.2022年3月23日，县交通局与安徽省交通规划设计研究总院股份有限公司和安徽建工集团公司签订《S42黄祁高速祁门西出口道路连接项目EPC总承包设计施工总承包合同》。工程内容及规模：项目等级为高速公路，位于S42黄祁高速K61+200，K62+300，祁门县祁山镇西侧，A型单喇叭互通立交型式，主线长1.100Km，匝道长度2.395Km；配套建设互通区的交通工程、安全工程，收费、机电、管理等设施。项目总投资（初步设计概算）约2.0658亿元，建安费约1.4053亿元。

2.2022年10月25日，安徽省路桥工程集团有限责任公司祁门分公司与书雨公司签订《设备租赁合同》，合同编号为：QT-HT-2022-072-2022-10-0003。合同约定：安徽省路桥工程集团有限责任公司祁门分公司以359.8万元的价格向书雨公司租赁挖机、装载机、平地机、压路机、拌合机、推土机等共10台机械设备用于路基土石方工程，租用期限为：2022年8月1日—2023年6月1日。

3.2023年3月17日，书雨公司与汪某风签订《机械设备租赁合同》，合同约定，汪某风自行驾驶50铲车（车牌号为3—CJ300244装载机）自2023年3月17日进场起，在书雨公司指定施工区域进行作业，结算单价为每小时230元。

（三）安全管理情况

书雨公司未成立安全管理组织机构，未确定专职安全管理人员，未对员工和租赁使用人员进行专门的安全教育培训。事发作业现场未设置安全警示标志，未确定专人进行安全管理。

二、事故发生经过、应急救援和善后处理情况

（一）事故现场施工作业有关情况

2023年11月15日，根据项目工程进度安排，安徽建工集团公司S42黄祁高速祁门西出口道路连接项目EPC总承包项目经理部要求书雨公司安排设备、车辆和人员，对与AK0+052.5中桥相连接的G237国道进行改扩建施工（含路基土石方开挖、装卸和运输等），路基开挖的土石方由书雨公司自行处置，书雨公司安排渣土车将土石方运输至AK0+052.5中桥右侧的施工便道的弃土场（该弃土场范围内的土地属于新岭村且已经被政府征收），再由汪某风驾驶装载机在施工便道内将运来的弃土“打堆”，同时进行路面平整工作。（如下图）。

（二）事故发生经过

2023年11月16日下午17时10分许，汪某风驾驶50装载机在弃土场作业，在倒车过程中与金某新驾驶的电动摩托车（非工地人员，为查看河边自行开垦的山芋地情况而进入施工区域）发生碰撞，经旁边的渣土车司机按喇叭提醒后，汪某风停车查看，在装载机左后轮前方发现了金某新，电动摩托车已卷入50装载机下方。

（三）事故救援和善后处置情况

事故发生后，汪某风打电话给新岭村支部书记、村委会主任周某忠，17时13分，周某忠赶到现场，立即拨打120急救电话和110报警电话。书雨公司现场负责人李某中组织人员进行施救，查看人员受伤状况，人员俯卧在地伤势不明，不敢翻动。17时21分，金某新被医护人员抬上救护车，送县人民医院抢救无效，于17时55分（心电图）死亡。

接到事故报告后，县应急管理局、祁山镇人民政府、县交通运输局、县公安交管大队、祁山派出所等单位立即赶赴现场开展调查和前期处置工作。随后，县政府成立事故善后组，由属地祁山镇人民政府牵头开展善后稳控工作。11月20日，经祁门县祁山镇人民调解委员会调解，死者家属与事故责任单位签订赔偿补偿协议。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）人员伤亡情况

此次事故造成1人死亡，死者金某新，男，58岁，祁门县祁山镇凝秀村村民。

（二）直接经济损失情况

此次事故共造成直接经济损失约145万元。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

1.金某新，作为凝秀村村民在新岭村已经征收的土地上自行种植作物，缺乏安全意识，驾驶电动摩托车进入施工作业现场，不注意观察现场情况，不主动避让施工车辆。

2.汪某风，未严格遵守安全操作规程，驾驶装载机疏于观察，致使在倒车作业时与金黄新驾驶的电动摩托车发生碰撞并碾压。

（二）间接原因

1.书雨公司，安全生产主体责任落实不到位，未严格做好施工作业现场的安全管理工作，未安排专职人员对施工车辆进行现场指挥。未对所负责的施工区域进行封闭作业管理，未严格对所负责的施工进场进行安全管控，致使非作业人员轻易骑车进入正在施工作业的区域。

2.安徽建工集团公司（S42黄祁高速祁门西出口道路连接项目EPC总承包项目经理部），未对施工现场安全生产工作做好统一、协调管理工作，未督促指导书雨公司做好所负责施工区域的现场安全管理，在进入总施工现场的大门、围挡拆除后，未制定针对性管理措施，未严格落实进场人员、车辆的查验和安全提示。

3.安徽高监公司，作为该项目的监理单位，未认真履行安全监理职责，未及时发现和纠正书雨公司在AK0+052.5中桥右侧施工便道的安全生产风险隐患，未严格督促安徽建工集团公司S42黄祁高速祁门西出口道路连接项目EPC总承包项目经理部加强对分包队伍的安全管理，做好安全生产工作。

4.县交通运输局，作为S42黄祁高速祁门西出口道路连接项目EPC总承包项目业主单位，未按照管业务必须管安全的要求，督促项目部对劳务分包队伍加强安全生产管理，未发现并督促项目部在拆除进入施工现场大门、围挡后及时落实安全管控措施。

（三）事故性质

综上分析，“11·16”一般车辆伤害亡人事故是一起企业安全生产主体责任落实不到位、安全管理存在漏洞，从业人员安全意识淡薄，疏于观察作业环境，非工作人员违规进入作业现场导致的一般生产安全事故。

五、事故暴露出的主要问题

1.安全责任不落实。书雨公司为降低成本，未及时配备安全管理人员，未建立健全并严格执行安全生产规章制度，有活就接，有事就安排人做，考虑效益多，考虑安全少。

2.群众的安全意识淡薄。群众尤其是农村群众缺乏安全意识，贸然骑电动摩托车进入施工作业区域，不观察周边安全状况，未及时避让导致与作业车辆相撞。

六、事故责任认定及处理建议

1.金某新，安全意识淡薄，驾驶电动摩托车进入施工作业现场，不注意观察现场情况，不主动避让施工车辆，对事故发生负主要责任，鉴于其在事故中已经死亡，建议免于追究其责任。

2.汪某风（政治面貌：群众），未严格遵守安全操作规程，驾驶装载机疏于观察，致使在倒车作业时与金黄新驾驶的电动摩托车发生碰撞并碾压，对事故发生负重要责任，事发后已经被公安部门拘留，由司法部门依法处理。

3.张某雨（政治面貌：群众），书雨公司法定代表人，未认真落实企业主要负责人安全生产职责，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项规定，对其处上一年收入百分之四十罚款的行政处罚。

4.书雨公司，安全生产主体责任落实不到位，一是未成立安全管理机构安排专职安全管理人员对施工现场进行管理；二是未组织制定并实施机械车辆安全生产管理制度和操作规程；三是未对所负责的施工现场采取切实有效的安全管控措施，致使非作业人员轻易进入施工现场；四是未设置安全警示提示标识和机械车辆操作注意事项。对事故发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项规定，应处30-100万罚款。该单位事发后积极实施救援，配合事故调查，积极履行赔付，参考同类事故调查处理情况，建议对该公司作出五十万元罚款的处罚。

5.安徽建工集团公司（S42黄祁高速祁门西出口道路连接项目EPC总承包项目经理部），对整个施工现场安全生产的统一协调、管理不到位，未督促书雨公司建立健全安全生产组织机构和规章制度，对此次事故发生负有一定责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款的规定，对单位应处5万元以下罚款，对直接责任人员应处1万元以下罚款。该单位积极配合事故调查和协调事故赔偿，建议对该公司（项目部）作出四万元罚款的行政处罚，对公司（项目部）安全员罚款八千元，其他直接管理人员要深刻汲取此次事故教训，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条的规定，由项目部内部给予批评教育，依照有关规章制度给予处分，并将处理结果反馈事故调查组。

6.安徽高监公司，未及时发现和纠正事故现场的安全生产违法违规行为，未督促各施工单位统一做好安全生产工作，对此次事故发生负有一定责任。建议由业务主管部门依据《建设工程安全生产管理条例》立案处罚，并将处罚结果反馈至事故调查组。

7.县交通运输局，未认真履行业主单位职责，对S42黄祁高速祁门西出口道路连接项目EPC总承包项目的安全监管不到位，建议由交通运输局党组对分管该项目的领导和业务股室负责人进行提醒谈话。

5.祁山镇政府和新岭村民组未扎实做好安全生产宣传教育工作，致使附近群众在已征收的地块上从事种植蔬菜等农事活动，属地责任落实不到位。建议镇政府主要负责同志约谈新岭村的分管镇领导。

七、事故主要教训

1.施工企业未落实现场作业的安全管控要求，未安排专门人员管理施工现场，导致非作业人员进入施工现场。

2.祁山镇新岭村对群众的安全宣传教育不到位，对农民群众在已征收的土地上种植作物的安全宣传和提醒不到位，致使群众因担心农作物被覆盖而进入施工现场。

八、事件防范措施和建议

1.书雨公司，要深刻汲取此次事故教训，加强安全生产法律法规的学习，切实履行安全生产职责，全面落实企业主体责任。建立健全全员安全生产责任制，成立本企业专职安全管理机构或配备专职安全管理人员，要加强对从业人员安全教育培训。建立健全并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，进一步加强对所负责施工作业现场和机械设备车辆的安全管理。

2.安徽建工集团公司，要切实履行安全生产统一管理职责，进一步加强对分包单位、外包单位的安全管理，督促各施作业单位建立健全并严格落实全员安全生产责任制，做到安全生产管理层层落实，堵塞安全管理漏洞和盲区。

3.安徽高监公司，要切实履行监理单位职责，进一步做好建设项目各施工地的安全检查和督促隐患治理工作，严格执行隐患闭环管理规定，并将隐患治理情况及时通报给项目有关单位，举一反三，坚决遏制各类生产安全事故的发生。

4.县交通运输局，要切实履行业主单位责任，举一反三，督促所管辖的生产经营单位、施工工地加大各类安全隐患排查治理力度，严防各类事故发生。

5.祁山镇人民政府，要切实履行属地安全生产管理职责，全面加强安全生产宣传教育尤其是农村群众，提升其安全意识和防范事故能力，常态化开展安全隐患排查整治，严防各类安全生产事故发生。