祁门金字牌进洋制砖厂“9·25”一般机械伤害事故调查报告

2023年9月25日16时57分左右，祁门县进洋制砖厂一名员工在制砖车间作业时不慎跌入正在运转的搅拌设备中,于17时55分经抢救无效死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》等法律法规规定，祁门县人民政府成立了“9•25”金字牌进洋制砖厂机械伤害亡人事故调查组（以下简称“事故调查组”），由分管副县长任组长，金字牌镇人民政府、县检察院、县应急管理局、县住建局、县科商工信局、县公安局、县人社局、县总工会等派员参加，开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查取证和综合分析，查明了事故经过，查清了事故原因，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了对事故责任单位、责任人的处理建议和防范事故的对策措施。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故发生单位情况

祁门县进洋制砖厂（以下简称进洋制砖厂），成立于2017年8月8日，统一社会信用代码：91341024MA2NWHM02N；注册地址：安徽省黄山市祁门县金字牌镇双溪流（2023年9月之前地址位于祁门县塔坊镇南光辉村中联组）；注册资本50万元;经营范围：水泥砖加工、销售。企业现有员工8人，根据分类属于建材行业中的非金属矿物制品业，属于分级分类管理中的D类非高危微型工贸企业。

（二）事故相关单位和责任人员情况

1.黄山市万顺建筑科技有限公司（以下简称“万顺建筑公司”），成立于2022年3月14日，统一社会信用代码：91341024MA8NTG7E37；注册地址：安徽省黄山市祁门县金字牌镇莲花村20号；注册资本500万元；经营范围:建筑废弃物再生技术研发；轻质建筑材料制造；水泥制品制造；水泥制品销售等。

2.祁门水泥有限责任公司（以下简称水泥公司），成立于1998年3月5日，统一社会信用代码：91341024151787963E；注册地址：安徽省黄山市祁门县金字牌双溪流；注册资本1000万元：经营范围：水泥制品制造；建筑材料销售等，祁门水泥有限责任公司现有3处分支机构。

3.祁门石川水泥制品厂（以下简称石川水泥制品厂），成立于2005年4月26日，统一社会信用代码：91341024151788165E，执行事务合伙人企业；注册地址：安徽省黄山市祁门县金字牌镇双溪流；注册资本186万元；经营范围：生产、销售水泥预制品。

4.葛某美（政治面貌：群众），进洋制砖厂实际主要负责人兼管理人员。

5.尹某胜，进洋制砖厂工人，事故当事人。

（三）隶属关系、业务合作和厂房、设备租赁情况

1.2000年水泥公司改制，创办了石川水泥制品厂。2005年4月办理合伙企业营业执照，地址在祁门县金字牌镇石川村双溪流。石川水泥制品厂土地产权属于水泥公司，水泥公司不收取土地使用费用，但石川水泥制品厂独立核算、自负盈亏。2023年初，石川水泥制品厂停产，水泥公司将石川水泥制品厂场地出租给万顺建筑公司。

2.2023年3月6日，石川水泥制品厂与万顺建筑公司签订有关协议和设备转让合同，将8-15、10-15生产线设备作价22万元转让给万顺建筑公司，但万顺建筑公司暂未支付该款项。

3.2023年3月6日，水泥公司与万顺建筑公司签订《厂房租赁合同》，水泥公司同意把坐落在祁门县金字牌石川村双溪流厂房（石川水泥制品厂厂房）及有关设施（含配料机、变压器设施等）出租给万顺建筑公司，租赁期限自2023年4月1日至2033年3月31日，每年租金为20万元。

4.2023年4月，进洋制砖厂与万顺建筑公司达成口头协议：进洋制砖厂使用万顺建筑公司从水泥公司租赁来的厂房、厂地和相关设施设备生产水泥砖，双方形成合作关系。2023年7月，进洋制砖厂入驻该厂房，保留原厂房的进料机（配料机）、变压器等设备，更换了制砖机、搅拌机进行制砖生产。

（四）制砖工艺流程及有关作业情况

制砖设备：进料仓（配料机）、搅拌机、制砖机等

制砖材料：石粉、水泥、水

制砖流程：铲车将主要原材料（石粉）→倒入进料仓经电子称重→由输送带传送至搅拌机→再加入水泥和适量的水进行搅拌→搅拌完成后搅拌机底部放料→由输送带送入制砖机顶部料仓，经振动、液压成型→送入养护窑待阴干后打包、浸泡保养最后成正品。

按照日常工作惯例，每天下班前设备关停后，工作人员须对搅拌机进行清渣作业。

二、事故发生经过、应急救援和善后处理情况

（一）事故发生经过

2023年9月25日，进洋制砖厂员工尹某胜与余某权在车间进行制砖作业，16时50分左右，当日工作已接近尾声，余某权在搅拌机下方用钢钎清理漏斗，尹某胜拿着电锤站在搅拌机操作平台上，准备清理搅拌机内刀片上的附着物，在等待过程中，尹某胜不慎跌入正在运转的搅拌机内，余某权发现后迅速关闭设备，停下搅拌机，并立即向负责人报告和拨打110、120、119。尹某胜被救出后，经送医院抢救无效死亡。

（二）事故救援和善后处置情况

事故发生后，企业立即组织工人展开自救。17时9分金字牌派出所民警赶到现场，开展救援，但因人员被卡，难以施救；17时20分左右，120急救人员与119消防救援人员赶到现场。经现场紧急救援，尹某胜被救出，并立即送往县人民医院进行抢救，17时55分县医院确认其（心电图）死亡。

接到事故报告后，县应急管理局、金字牌人民政府等单位立即赶赴现场开展调查和前期处置工作。随后，县政府成立事故善后处置组，由属地金字牌镇政府和死者所在的塔坊镇政府开展善后稳控工作。2023年10月2日，死者亲属与事故责任单位签订赔偿补偿协议。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）人员伤亡情况

此次事故造成1人死亡，死者尹某胜，男，46岁，祁门县塔坊镇群星村村民。

（二）直接经济损失情况

此次事故目前共造成直接经济损失约160万元。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

1.尹某胜安全生产意识淡薄，未严格遵守安全操作规程，违章作业，在搅拌设备未停止的情况下冒险登上作业平台，导致不慎跌入还在运转的搅拌机。

2.进洋制砖厂，未组织制定并实施制砖车间、设备的安全生产规章制度和操作规程，更换后的强制式搅拌机防护盖板未按照规定设置电机连锁装置，未及时发现和纠正尹某胜、余某权的违章作业行为；对制砖车间的现场安全管理不到位，未组织建立并落实制砖车间的安全风险管控和隐患排查工作，未做好作业人员的安全教育培训。

（二）间接原因

1.万顺建筑公司，作为事发厂房设施的承租方和进洋制砖厂的合作方，未落实安全生产主体责任，未按照规定配备安全生产管理人员，未按照规定对从业人员进行安全生产教育和培训。

2.水泥公司，与承租厂房设施的万顺建筑公司签订的协议中，安全免责条款不符合安全生产法的相关规定，未对承租单位的安全生产工作进行统一协调、管理，未及时了解并制止承租单位事实上的转租（合伙）行为。

（三）事故性质

综上分析，祁门县“9·25”金字牌镇进洋制砖厂机械伤害亡人事故是一起多家企业安全生产主体责任落实不到位、安全管理存在漏洞，从业人员安全防护意识淡薄、违章作业导致的一般生产安全事故。

五、事故责任认定及处理建议

1.尹某胜，未严格执行制砖设备的操作规程，违章作业，在搅拌机未关停断电的情况下，站在搅拌机的操作平台上等待实施清渣作业。对事故发生负主要责任，鉴于其在事故中已经死亡，建议免于追究责任。

2.葛某美（政治面貌：群众），进洋制砖厂实际主要负责人兼管理人员。未履行安全生产主要负责人相关职责，对此次事故发生负有一定责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，对其作出上一年年收入40%罚款的行政处罚。

3.进洋制砖厂，一是未组织制定并实施制砖车间的安全生产规章制度和操作规程，未严格要求制砖车间作业人员遵守制砖设备的操作规程；二是未组织员工开展安全教育培训，提高作业人员安全操作意识；三是未认真开展制砖车间的安全风险管控和隐患排查治理工作，未及时发现和纠正员工的违章作业行为，对事故发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项规定，应处30-100万罚款，事故发生后企业积极进行救援，配合事故调查，做好善后处理和赔偿，建议对其作出50万元罚款的行政处罚。

4.万顺建筑公司，企业整体安全生产责任落实不到位，未会同合伙方进洋制砖厂建立健全安全生产组织机构和规章制度，未与进洋制砖厂签订安全生产管理协议明确各自的安全生产职责，未安排专人参与现场安全管理工作，对此次事故发生负有一定责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十七条第一、三项的规定，可以处十万元以下罚款，该企业配合事故调查，积极参与善后处理并支付赔偿，建议对该公司作出6万元罚款的行政处罚。

5.水泥公司，对外租的厂房、设施设备等只租不管，未及时了解并制止承租单位事实上的转租行为，也未履行《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第一款对承包、承租单位的安全生产工作统一协调、管理的职责，对此次事故发生负有一定责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款的规定，对单位应处5万元以下罚款，对直接负责的主管人员处1万元以下罚款，建议对该公司作出4.8万元罚款的行政处罚，对公司主要负责人作出0.8万元罚款的行政处罚。

6.金字牌镇党委政府，未认真履行属地安全生产监管职责，对辖区企业生产经营状况变更不了解，对事故的发生负有属地监管责任，建议其向县委县政府作书面检查。

调查中发现，进洋制砖厂其他员工也存在违章作业行为。企业应强化对重点岗位员工的安全教育培训，督促员工严格遵守安全生产规章制度和操作规程。

六、事件防范措施和建议

1.进洋制砖厂，主要负责人要深刻汲取此次事故教训，加强安全生产法律法规的学习，履行自身安全生产职责，全面落实企业安全生产主体责任，建立健全全员安全生产责任制，要加强对从业人员的安全教育培训，特别是机械设备安全操作规程的培训，要建立健全并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，坚决杜绝违反操作规程、违章作业等安全生产违法行为，切实提高作业人员的安全生产意识和自我防护能力。

2.万顺建筑公司，要切实提高安全生产责任意识，会同合伙方建立健全全员安全生产责任制，树立人民至上、生命至上的安全发展理念，要加强在安全生产方面的投入，聘请专家对生产工艺进行全流程隐患排查治理，隐患不消除不得恢复生产。

3.水泥公司，要履行《中华人民共和国安全生产法》对出租、发包单位安全管理的要求，与承租、承包单位签订合法的安全生产协议，明确双方的安全职责，严防出租的厂房或发包的项目发生安全生产事故。

4.金字牌镇人民政府，要切实履行属地安全生产管理职责，对辖区D类企业（微型企业）进行拉网式安全隐患排查整治，配合县直部门对C类（非高危一般企业）及以上企业开展重点检查，确保全覆盖无死角，严防各类安全生产事故发生。