【社会保障回应】省医保局领导参加政风行风热线节目上线实录 

主持人：情系万家冷暖，关注百姓民生。欢迎听众朋友关注安徽广播电视台《政风行风热线》——问政江淮。大家好，我是主持人文丽。我们的节目由省直效能办、省文明办、省文行办、安徽广播电视台联合主办。今天我们邀请安徽省医疗保障局的嘉宾做客我们的节目为大家答疑解惑。带队做客直播间的嘉宾：省医保局党组成员、副局长汪和平。汪局长您好，欢迎带队做客我们的节目，和听众朋友以及网友朋友进行交流。

　　汪局长：主持人好，各位听众，各位网友朋友们，大家好。很高兴在《政风行风热线》——问政江淮这个平台与大家见面，就大家关心的医疗保障方面的问题进行交流。

　　主持人：同时就坐直播间的嘉宾还有：

　　待遇保障处副处长（主持工作）李妮

　　医药服务管理处副处长（主持工作）安昕

　　医药价格和招标采购处四级调研员李蔚

　　省医疗保障基金管理中心副主任胡娟

　　主持人：医疗保障工作事关广大人民群众的切身利益，事关党和政府形象，是一项涉及千家万户的民生工程，关注度非常高。您能不能为我们简要介绍下，今年以来省医保局各项工作的总体进展？

　　汪局长：好的，今年以来，省医保局紧紧围绕习近平总书记赋予的“解除全体人民的疾病医疗后顾之忧”的重大政治使命，按照党的二十大报告提出的“健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次社会保障体系”目标要求，始终坚持以人民为中心，持续深化医疗保障制度改革，不断优化待遇保障政策体系，巩固完善医疗保障公共服务，人民群众医疗保障的获得感、幸福感和安全感不断提升。截至7月底，全省基本医疗保险参保人数合计6219.91万人，基本医疗保险（含生育保险）当期统筹基金收入662.17亿元，统筹基金支出464.34亿元，当期统筹基金结余197.83亿元。

　　热线微信问题咨询环节

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　　微信问题一：微信平台上有网友咨询，每年都缴纳参加城乡居民医保缴，但这几年都没有住院报销，交了费却没用到是不是亏了？

　　汪局长：这个问题请待遇保障处李妮副处长回复。

　　答：不亏，您获得了一份保障，还有奖励。

　　首先，您帮助了别人。您的钱为别人的困难作出了一定贡献，体现互助精神，这是大善事。

　　其次，从2025年起，国家对基金零报销人员建立零报销激励，当年没有报销，次年即可按规定提高大病保险最高支付限额至少1000元，有的省份已经发布奖励机制，高达3000元或4000元。

　　对连续参保人员，也有激励政策，连续参保4年后，从第5年起，每多参一年可按规定提高大病保险最高支付限额至少1000元有的省高达3000元或4000元。就像买车险一样，难道也认为不出车险是自己亏了吗？

　　主持人：汪局长，通过您的介绍，我们深切感受到，医疗保障工作与百姓民生密切相关。我了解到今年以来我省医保部门在持续深化医疗保障制度改革、不断优化待遇保障政策体系、扎实推进“三医”协同发展和治理、持续提升医保公共服务水平方面我们也做了扎实的工作，请您给大家详细介绍一下。

　　汪局长：上半年工作有4个关键词，分别是改革、优化、协同、服务。

　　第一个关键词，改革。就是持续深化医疗保障制度改革、这其中，今年最重要的一项工作就是推进基本医疗保险省级统筹。党的二十大报告提出，“推动基本医疗保险省级统筹”。《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》要求，“鼓励有条件的省（自治区、直辖市）按照分级管理、责任共担、统筹调剂、预算考核的思路，推进省级统筹”。2023年，列入省委常委会、省委深改委工作要点及省政府重点工作。2024年，列入2024年省政府重点工作。

　　为贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府关于深化医疗保障制度改革工作部署安排，省医保局牵头起草了《实施意见》。多次召开专题座谈会，面向社会、省直相关单位、各市人民政府征求意见，并报国家医保局审核。2023年11月14日，省政府常务会议集体审议通过。2024年4月1日，省委深改委会议审议通过。2024年4月10日，以安徽省政府办公厅名义印发实施。《实施意见》主要是“七个统一”，即统一参保覆盖范围、统一筹资缴费政策、统一待遇保障政策、统一基金运行管理、统一基金调剂管理、统一医保支付机制、统一医保公共服务。

　　为稳妥有序推进基本医保省级统筹，我省将分三个阶段实施：第一阶段，2024年底前，出台统一居民医保待遇保障方案，制定基本医保省级调剂金管理办法；第二阶段，自2025年起，组织实施全省统一的居民医保待遇保障政策，归集居民医保调剂金，出台统一职工医保筹资与待遇保障等配套政策；第三阶段，自2026年起，组织实施全省统一的职工医保筹资与待遇保障政策，归集职工医保调剂金。

　　热线微信问题咨询环节

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　　微信问题二：微信平台上有网友咨询，听说前段时间省里调整完善了基本医疗保险门诊慢特病保障政策，想了解下主要调整了哪些？主要内容有哪些？

　　汪局长：这个问题请待遇保障处李妮副处长回复。

　　答：为进一步做好门诊慢特病管理服务工作，减轻部分疾病患者门诊医药费用负担，根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2023年）》调整情况，在组织临床、医保专家咨询论证基础上，省医保局制定了《关于调整完善基本医疗保险门诊慢特病保障政策的通知》（以下简称《通知》）。《通知》主要内容：

　　一是扩大病种保障范围。将国家药品目录内有药可治、临床诊断和诊疗方案明确、参保群众提出信访诉求的戈谢病、低磷性佝偻病等9种疾病纳入门诊慢特病保障范围。全省执行统一的病种编码、认定标准和医保基金年度最高支付限额。

　　二是优化病种认定标准。结合工作及临床实际，根据专家咨询论证意见，优化简化高血压、糖尿病、慢性肾脏病、肾病综合征、恶性肿瘤等5种疾病的认定标准，方便参保群众申请办理和临床专家鉴定。

　　三是调整部分病种编码。为解决参保群众门诊慢特病跨省直接结算不畅问题，统一启用国家规定的高血压、糖尿病、恶性肿瘤跨省联网直接结算病种编码。今后，将根据国家门诊慢特病跨省直接结算要求，动态调整病种编码。

　　本通知自2024年10月1日起执行。

　　主持人：汪局长，刚才您给大家介绍了今年以来我省医保部门在持续深化医疗保障制度改革方面做的工作，那么在优化待遇保障政策体系方面又有哪些新亮点呢？

　　汪局长：第二个关键词，优化。就是不断优化待遇保障政策体系。其中，与大家息息相关的一项政策措施，就是我们会同省财政部门出台了我省《完善医保支持积极生育政策若干措施》。

　　为贯彻《中共中央国务院关于优化生育政策促进人口长期均衡发展的决定》精神，促进我省人口长期均衡发展，省医保局全面梳理参保群众的咨询留言、来信来访等诉求，赴外省及省内各地开展调研，及时出台了《关于完善医保支持积极生育政策若干措施的通知》。

　　《措施》从保障参加职工医保灵活就业人员生育医疗待遇、提高城乡居民医保参保人员分娩住院定额补助标准、落实领取失业保险金人员参加生育保险、扩大产前检查费用支付渠道、实行生育津贴“免申即享”、将部分治疗性辅助生殖技术项目纳入医保支付范围、实行新生儿“出生即参保、落地即享受”政策等七个方面采取措施，进一步发挥医保在促进人口生育方面的积极作用。其中有4条创新举措：

　　一是参加职工医保灵活就业人员生育医疗待遇保障更加有力。在不增加个人职工医保缴费负担的前提下，除按照当地职工生育保险待遇报销生育医疗费用外，还发放生育补助金，标准为：全省上年度月平均最低工资第一档÷30天×98天。

　　二是城乡居民医保参保人员分娩住院定额补助标准翻倍提高。参加城乡居民基本医保人员分娩（含剖宫产）住院发生的生育医疗费用，由原800-1200元定额补助，全省统一提高至顺产1600元、剖宫产2400元。

　　三是将部分治疗性辅助生殖技术项目纳入医保支付范围。今年8月1日起，我省将“取卵术”等8个辅助生殖类医疗服务项目纳入医保支付范围，参保人员在符合规定的省内医疗机构实施辅助生殖技术的门诊费用可享受医保报销，帮助有生育意愿家庭解决“不能生、不敢生”的问题困扰。

　　明确：我省职工、居民医保参保人员在省内批准开展人类辅助生殖技术且纳入医保定点管理的医疗机构发生的辅助生殖门诊医疗费用，医保实行单行支付，不设起付线，政策范围内费用职工医保、居民医保报销比例分别为70%、50%，年度最高支付限额分别为1.5万元、1万元。预计每年将为我省医保患者减轻费用负担2亿元左右。

　　四是产前检查费用可由本人职工医保个人账户资金支付。响应参保群众呼声，参考外省做法，职工医保参保人员产前检查个人负担的合规医疗费用，可由本人职工医保个人账户资金支付。

　　热线微信问题咨询环节

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　　微信问题三：微信平台上有网友咨询，刚才领导介绍了辅助生殖技术，请问辅助生殖技术是否允许实现跨省就医报销？

　　汪局长：这个问题请医药服务处安昕副处长回复。

　　答：根据《安徽省医疗保障局 安徽省卫生健康委员会 安徽省财政厅关于将部分辅助生殖技术项目纳入医保支付范围的通知》（皖医保发〔2024〕3号）规定，参保群众在省内25家医保定点医疗机构实施辅助生殖技术的门诊费用，可以按规定纳入医保报销。主要原因有：一是我省在制定辅助生殖纳入医保报销政策时，省内医疗机构、特别是省属医疗机构普遍反映，目前我省已有25家医疗机构具备开展辅助生殖技术的资格和能力，可满足参保患者辅助生殖基本医疗服务需要。二是为支持分级诊疗体系建设，引导参保患者更多选择在省内就医，我省参照了浙江、江苏等周边省份做法，确保参保患者在省内符合条件的定点医疗机构接受辅助生殖门诊治疗时，可享受基本医疗保障。三是国家卫生健康委、国家医保局等17部门印发的《关于进一步完善和落实积极生育支持措施的指导意见》提出，“指导地方综合考虑医保基金可承受能力、相关技术规范性等因素，逐步将适宜的辅助生殖技术项目按程序纳入基金支付范围”。辅助生殖纳入医保支付是一项全新的政策，我们结合省内医保基金收支情况等综合考量，并本着积极稳慎的方式推进改革。下一步，我们还将根据医保基金承受能力、辅助生殖医疗服务等实际，逐步优化完善相关医保支付政策。

　　主持人：汪局长，据我了解省医保局在促进医疗保障与医疗服务体系、药品供应保障体系的良性互动、协同改革等方面也做了大量工作。请您给大家介绍一下。

　　汪局长：第三个关键词，协同。就是扎实推进“三医”协同发展和治理。省医保局注重发挥医保在三医联动改革中的基础性作用，促进医疗保障与医疗服务体系、药品供应保障体系的良性互动、协同改革。

　　一是不断完善目录管理。药品目录是医保基金所支付费用的药品范围，目录内品种包括西药、中成药、中药饮片等。现行版国家医保目录中，共计有3088种西药和中成药，以及892种中药饮片。在此基础上，根据省级药品目录调整管理权限，我省还将83种中药饮片、172种医疗机构制剂以及499种中药配方颗粒纳入了我省支付范围。当前，国家基本医保目录是“一年一调”，国家医保局成立以来，已连续6年开展药品目录调整工作，累计将744个药品新增进入国家医保药品目录，同时将一批疗效不确切、临床易滥用的或被淘汰的药品调出目录，目录内西药和中成药数量从2017年的2535种，增加至目前的3088种，保障水平显著提升。特别是肿瘤、高血压、糖尿病、罕见病、自身免疫性疾病等治疗领域，目录内品种数量和药品疗效大幅提升，实现了保障范围与疾病流行和临床用药需求更高程度的匹配。
　　我省在严格执行新版国家医保药品目录的基础上，将528种国家谈判药品与竞价药品纳入“双通道”管理，提高参保群众药品可及性。截至目前，全省开通“双通道”定点医疗机构282家，定点零售药店303家，已实现县（区）全覆盖。1—7月，全省403万人次享受国谈药品“双通道”购药结算，医保报销药品费用22亿元。

　　二是构建多元复合式医保支付体系。推动构建以按病种付费为主，适应不同疾病、不同医疗服务特点的多元复合式医保支付方式。落实国家医保局DRG/DIP支付方式改革三年行动计划，建立健全绩效评价、机构系数、特病单议、除外支付等工作机制，2023年我省实现DRG/DIP付费覆盖100%的统筹地区（16市+省直医保）、覆盖100%符合条件的开通住院服务的医疗机构、覆盖91%的住院病种、覆盖91%的住院医保基金支出，提前一年基本实现“四个全覆盖”目标。

　　同时，不断完善DRG/DIP付费机制，通过实施特病单议机制、建立除外支付机制、年终清算倾斜支付等，解决付费调控失灵、存在盲区的问题，鼓励医院收治大病重病，促进重点学科发展。在全省同步开展精神病住院按床日付费、基层日间病床按病种付费，在5市试点康复类疾病住院按床日付费，在部分县（市）试点门诊慢性病按人头付费，有限的医保基金得到更高效使用。

　　三是开展医药品耗材集中带量采购。我们认真贯彻落实党中央、国务院决策部署，会同有关部门开展药品和医用耗材集中带量采购，显著提升群众的医疗获得感。自2019年起，我省在全国率先开展高值医用耗材集中带量采购，在全国率先探索开展未过一致性评价常用药品集中带量采购，在全国率先开展临床检验试剂产品谈判议价，开展全省公立医疗机构大型医用设备集中采购，作为唯一以“省”为单位由医保部门组织大型医用设备集采的省份为全国探路。今年上半年，全省落地执行第九批国家集采中选结果，41种药品实现降价，平均降幅达58%，年节约资金约1.46亿元。

　　热线微信问题咨询环节

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　　微信问题四：听说安徽参加了广东易短缺和急抢救药联盟集采，请问中选结果什么时候落地？

　　汪局长：这个问题请医药价格和招标采购处四级调研员李蔚回复。

　　答:为进一步减轻群众看病就医负担，我省在常态化制度化推进省级集中带量采购的同时，积极参加了广东牵头的易短缺和急抢救联盟集采。目前，正在序时推进相关药品挂网、配送关系维护、中选价格调整等准备工作，中选结果拟于9月份在我省落地惠民。

　　微信问题五：微信平台上有网友咨询，省直门诊慢性病病种有哪些？在哪里能查到？起付标准和限额是多少呢？

　　汪局长：这个问题请省医保中心胡娟副主任回复。

　　答：一、省直医保慢特病病种及查询。省直医保门诊慢特病病种共71种，病种名称、支付限额和待遇复审期限等相关信息可在安徽省医保中心官网上查询：https://ybj.ah.gov.cn/ztzl/ahsybjjglzx/szjbfw/148937981.html（《安徽省直基本医疗保险政策明白册》P5-10）。病种名称、编码和申请条件可登录微信小程序“安徽医保公共服务”，选择省直专区-门诊慢特病病种申请，点击“疾病名称”，选择相应病种进行查询。

　　二、门诊慢特病起付标准及年度支付限额。门诊慢特病起付标准与住院合并计算，参照不同等级医疗机构住院标准执行（一级医院200元/年，二级医院400元/年，三级医院600元/年）。在不同医院门诊就诊时，起付标准一个年度内比照一次住院处理，以当年就医最高医疗级别收取，支付限额共同累计。同时申请多种门诊慢特病病种的，以支付限额最高的病种限额为基数，每增加一个病种，按增加病种限额的60%增加支付限额。其中：同时患有高血压、冠心病、心功能不全、脑卒中两种及以上的，按增加病种限额的30%增加支付额度。

　　主持人：汪局长，接下来想请您就省医保局如何提升医保公共服务水平，解决参保群众急难愁盼方面所做的工作给大家说一说。

　　汪局长：第四个关键词，服务。就是持续提升医保公共服务水平。医保经办作为政策落地、服务群众的“最后一公里”，服务水平的好坏，直接关系着广大参保群众的体验感和满意度。我们聚焦解决参保群众急难愁盼问题，在优化办事流程、创新经办方式、提升服务水平等方面，切实增强参保群众医疗保障的获得感、幸福感、安全感。

　　一是健全经办服务体系。目前，全省共有1477个乡镇（街道）、17470个村（社区），均能够提供医保经办、帮办、代办服务，覆盖率100%，实现了“县有大厅、乡有窗口、村有柜台、组有网格员”的四级基层医保经办服务网络全覆盖。制定《安徽省基层医保经办服务事项清单》，缩减业务办理时限、简化业务办理流程，为参保人和参保单位提供便捷高效的医保经办管理服务。开展全省医保系统行风建设专项评价工作，评选省级医保行风建设先进市17个，先进县（市、区）17个，已建成各级各类医保服务示范点共174个，其中医疗保障服务窗口示范点50个、医疗保障基层服务示范点60个、医疗保障定点医疗机构示范点60个和智慧医保管理服务示范点4个。

　　二是推动落实“高效办成一件事”。按照统一部署，制定《2024年全省医保系统“高效办成一件事”实施方案》，在国家医保局12项任务基础上，按照“做成连续剧”的要求，我省又增加了4项任务，合计为16项“高效办成一件事”任务。截至目前，有10项国家医保领域重点事项已在全省范围内全面落地，4项自选任务也全面完成。其中，门诊慢特病跨省费用直接结算病种扩围，正在按要求统筹推进；企业破产时医保缴存信息核查与相关部门有关核查共享联办，已在合肥市、淮南市等9个统筹区实现。各市在国家和省级的“高效办成一件事”重点事项基础上探索创新，蚌埠市推行职工医保退休“免申即享”，阜阳、六安等地推出行动困难人员“床边结算”，淮北推出在职转退休业务“预登记”模式等。

　　三是不断提升异地就医服务效能。开通跨省自行临时外出就医人员“自助备案”服务，该类人员异地就医备案时，无需经办机构审核，“即时开通、即时享受”直接结算服务。开通职工医保个人账户跨省异地定点零售药店直接算服务，参加我省职工医保且具有医保个人账户的人员，在省外联网定点零售药店购药时，使用医保电子凭证或社会保障卡等就医凭证享受“免备案”使用个人账户直接结算服务。

　　主持人：汪局长，我们的节目已经接近尾声，节目最后请您做个补充和总结。

　　汪局长：感谢大家长期以来对医疗保障工作的关心支持。下一步，省医保局将对本次政风行风热线中群众反映的问题进行汇总梳理，看看在医保政策落地中哪些细节没有注意到，哪些方面还需要及时改进，认真查缺补漏，切实推进工作整体提升，通过全省医保系统上下共同努力，不懈奋斗，以新面貌新成效，让群众办事方便、让群众受益、让群众暖心、让群众满意！